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一般資料對兩組研究對象進(jìn)行基本資料的收集和比較，違規(guī)組71例，占全部面審人員39.7%，未違規(guī)組108例。違規(guī)組中，男性37例，平均年齡70.5歲，女性34例，平均年齡71.4歲，罹患疾病以高血壓病、冠心病及糖尿病等心腦血管病為主。首次面審者占80.3%，平均面審時段為4.8個月，進(jìn)入面審原因包括：1個月門診次數(shù)大于15次（26例），3個月門診次數(shù)于30次（21例），3個月門診總費用大于5000元（2例），年度門診費用大于2萬元（22例）。違規(guī)原因均為超量配藥，共計退款45577.18元。

違規(guī)原因進(jìn)一步分析違規(guī)組超量配藥原因，主要為參保人及非參保人兩方面因素，前者包括多種疾病導(dǎo)致規(guī)定復(fù)診時間不清而造成提前開藥，也包括參保人需外出而提前開藥，還包括醫(yī)療保險卡外借等；后者包括醫(yī)師未按規(guī)定時間開藥等，分析結(jié)果表明違規(guī)原因以參保人因素為主（P=0.021）。

違規(guī)藥物兩組違規(guī)藥物均以心腦血管病類藥物為主，對超量例數(shù)>5例的藥物進(jìn)行匯總分析，其中西藥5種：波立維，拜糖平，立普妥，氨氯地平，保列治；中成藥3種：復(fù)方丹參滴丸，通心絡(luò)，保心丸。分析后發(fā)現(xiàn)8種藥物違規(guī)率存在顯著差異（P=0.026），波立維（國產(chǎn)制劑商品名泰嘉）超量導(dǎo)致違規(guī)情況最為嚴(yán)重，違規(guī)率達(dá)60%，拜糖平和通心絡(luò)違規(guī)率均超過30%。

近年來，上海市戶籍居民醫(yī)療保險待遇逐步提高，醫(yī)療保險基金總體運行情況良好，但基金不合理使用的問題依然存在。已出臺的國家基本藥物的劑量和規(guī)格，體現(xiàn)了醫(yī)療保險“低水平，廣覆蓋”的思路[2]，但當(dāng)前超量配藥的問題仍較突出。本研究希望通過回顧一定時期內(nèi)門診“兩個異常”面審人員的違規(guī)情況，對導(dǎo)致違規(guī)的原因和藥物進(jìn)行初步分析。本研究結(jié)果表明，導(dǎo)致違規(guī)的原因以參保人因素為主。首先，部分參保人因疾病和用藥種類較多，存在提前配藥的情況，此類問題比較棘手，既需要參保人充分了解自身病情按時配藥，又需要親友及相關(guān)機(jī)構(gòu)對行動不便或無自理能力的老年人加強(qiáng)關(guān)注，最大限度地防止此類問題出現(xiàn)。其次，部分參保人因需長期外出提前配藥，至外地者，可以通過轉(zhuǎn)移就醫(yī)關(guān)系加以解決，至國外者，因界定難度較大，目前尚無適當(dāng)解決方案，這是今后需要關(guān)注的一個問題。第三，相當(dāng)一部分參保人對出借醫(yī)療保險卡的違法性質(zhì)認(rèn)識不清，導(dǎo)致此類問題仍較普遍，這需要今后進(jìn)一步加大宣傳力度。另外，少數(shù)醫(yī)師因?qū)︶t(yī)療保險政策缺乏基本了解，在參保人不知情的情況下超量開藥，今后，在醫(yī)藥分離不斷推進(jìn)的基礎(chǔ)上，相關(guān)機(jī)構(gòu)可考慮改良醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診診療操作系統(tǒng)，各級醫(yī)療保險部門要加強(qiáng)宣教、考核和處罰力度，杜絕此類問題出現(xiàn)[3-4]。

本研究結(jié)果表明，面審人員絕大多數(shù)為老年人，涉及疾病主要為心腦血管類疾病，導(dǎo)致違規(guī)藥物亦主要為心腦血管病類藥物。究其原因，一方面，由于人口老齡化和不良生活方式等原因，心腦血管病等慢性非傳染性疾病發(fā)病率逐年升高[5-6]，楊浦區(qū)作為上海市人口大區(qū)，戶籍人口約40%為老年人，這必然導(dǎo)致相關(guān)藥物使用量大幅增加[7]，違規(guī)超量的可能性也隨之增大，因此，必須進(jìn)一步強(qiáng)化慢性非傳染性疾病的防治，這已成國際化共識[8]，也為我們今后的工作提出了更高的要求；另一方面，騙取醫(yī)療保險藥品販賣等違法活動仍然存在，心腦血管病類藥物因使用人數(shù)眾多，進(jìn)口藥物價格相對較高，自然成為藥物販賣者的重要目標(biāo)，本研究雖未發(fā)現(xiàn)違法行為，但違規(guī)原因均系參保人或代辦人提供，一定程度上缺乏可靠性，故不能完全排除該可能性。總之，當(dāng)前醫(yī)療保險中門診面審違規(guī)問題仍較嚴(yán)重，影響了醫(yī)療保險基金的正常運轉(zhuǎn)，損害了國家和廣大參保人的切身利益，我們應(yīng)抓住“十二五”衛(wèi)生體制改革的深化和楊浦區(qū)創(chuàng)建國家慢性非傳染性疾病綜合防治區(qū)的契機(jī)，由政府牽頭，醫(yī)療保險、衛(wèi)生、藥品監(jiān)督和公安等多部門加強(qiáng)協(xié)作，爭取圓滿解決這一難題。

作者：張路李紅珍殷月梅楊國弘顧慧娜李永偉朱大華益軍利楊春